Ana sayfa

 

Linkler

  Türk Cerrahi Derneği

  Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği

  Türkiye Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği

 

 

Etknlikler

  

 

Arşiv

 

 

 

 
 
 
 
 

 

Genel Cerrahi Yan Dal Eğitimi

Genel Cerrahi Yan Dallar

Gastorenteroloji Cerrahisi 3 yıl

 

   1998 yılında Türkiye’de toplam 1532 genel cerrahi uzmanı varken, bu rakam 2002 yılında 2 bin 920’ye yükseldi. Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurumlarında çalışan genel cerrahların sayısı 2002 yılında 1456 iken, üniversitelerde 469, SSK sağlık kurumlarında da 644 genel cerrahın çalıştığı belirlendi.

Dünya genelinde genel cerrahi ihtisası ile ilgili olarak, üst ihtisaslaşmanın hasta bakımında mükemmeliyete ulaşmak için çoğu ülkede yaygın biçimde yürürlüğe girmeye başladığı görülmektedir. Genel cerrahiden kopmalar neticesinde, genel cerrahinin eski önemini yitiriyor gibi görünmesine karşın genel cerrahi gibi çok geniş bir alanda yan dal ihtisasları, sertifikasyonlar ile cerrahların kendilerini daha dar uygulama ve araştırma alanlarıyla sınırlamaya yönelmesi anlaşılabilir bir durumdur. Braasch’ın genel cerrahideki bu parçalanma eğilimini “Lost Sheep” isimli makalede dile getirmesinden 23 yıl sonra bile değişen çok az şey olmuştur.

Değişen ihtiyaçlar ve ortaya çıkan sorunlara yönelik olarak, yanlızca “iyi genel cerrah yetiştirmeliyiz” düşüncesi yeterli olmamaktadır. Özefajektomi, total gastrektomi, karaciğer rezeksiyonları, pankreatikoduodenektomi, sfinkter koruyucu cerrahi gibi hem cerrah hem de kurumsal deneyim gerektiren ve her yerde çok sık yapılmayan komplike girişimlerde hastane ve cerrahın bu ameliyatlarla ilgili tecrübesi (volüm-yapılan ameliyat sayısı) hastaların yakın ve uzak dönem sağkalımlarında etkili Olmaktadır; morbidite azalmakta ve hastanede kalım süresi kısalmaktadır (2). Bu ameliyatların ehil ellerde ve uygun kurumlarda yapılması ekonomik fayda da ortaya çıkarır.

Bu bakımdan, komplike ameliyatların belli merkezlerde konunun uzmanları tarafından uygulanması konusunda literatür bir iki istisna dışında hemfikirdir. Bazı hastalıklar için cerrahın yapmış olduğu ameliyat sayısı ile yan dal ihtisası arasında kuvvetli bir ilişki de vardır. Bunun için yan dal ihtisası bir gereklilik halindedir. Öte yandan yan dal ihtisası şeklinde değil ama spesifikleşerek kendini diğer ameliyatlardan çekme durumuyla hastane ameliyat volümü arasında da bir ilişki kurulabilir. Bu bakımdan hasta hizmetinde iyi standartlar yakalamak için yan dal ihtisasları şart değildir de denilebilir.

Ancak, cerrahi işyükünün çok önemli bir kısmını üstlenmekte olan genel cerrahi uzmanlığı ve uzmanlarının durumunun yan dallara eğilim sonucu bozulabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Yan dallaşmanın yarattığı/yaratacağı bu olumsuzluk dikkatle ele alınıp gerekli önlemler alınmazsa, hasta sağlığı üzerine olumsuz etkilere yol açılabilir. Ülkemiz için genel cerrahi alanında yan dallaşma konusunda, dengeli biçimde, ülke gerçekleri, değişen koşullar ve çağdaş tıp gereksinimleri birlikte değerlendirilerek bir çözüm arayışına gidilmelidir.

Hasta ihtiyaçlarındaki değişmeler, teknolojideki ilerlemeler, medikolegal sorunlar, artan bilgi

yükü ve bunların hızla kullanıma sunulabiliyor olması, bilgiye ulaşmada kolaylık,

klinisyenlerin innovatif olmasını ve en yeni bilgiyi, en doğru biçimde hızla yakalayıp onu

hasta üzerinde kullanmalarını gerekli kılmaktadır. Klinisyenler ile günlük hasta bakımında

bilmek zorunda oldukları bilgi yükü arasındaki ilişkiyi, “karmaşık bir cihazın durmadan

değişen kullanma kılavuzuna bakmak zorunda olan teknisyen”in durumu ile açıklayabiliriz.

Ayrıca hasta haklarında kaydedilen gelişmeler, sigorta kurumlarının tedavi giderlerini

karşılamadaki aktif rolleri ve denetleyici -zaman zaman engelleyici- unsur olarak ortaya

çıkmaları, sosyal ve politik diğer faktörler yanında hekim ve hastasının bireysel tercihleri,

genel cerrahide yan dal ihtisasına yönelimi kaçınılmaz kılmaktadır (3).

Ortaya çıkan genel cerrahi uzmanlığından sonra daha da spesifikleşme eğilimi globalleşen

dünyada bizim ülkemizi de etkilemiş ve genel cerrahiden sonra yan dal uzmanlık eğitimi ciddi

biçimde tartışılır hale gelmiştir.

 

Ülkemizde, genel cerrahi ihtisasından sonra yapılabilen ve Sağlık Bakanlığı’nın kabul ettiği

gastroenteroloji cerrahisi üst ihtisası ve Sağlık Bakanlığı onaylı olmayan ancak halen eğitimi

verilmeye devam edilen cerrahi onkoloji uzmanlık sonrası eğitimi bazı kurumlarda düzenli

olarak verilmektedir. Bununla birlikte, bu iki alanın dışında ülkemizde oturmuş bir

genel cerrahi üst ihtisası yoktur. Ancak özellikle bazı tıp fakültelerinde genel cerrahi içindeki branşlaşmalar kabul edilmiş ve bölümlere ayrılmalar söz konusu olmuştur.

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de genel cerrahide yan dallar ve branşlaşmalar mozaik bir yapıya sahiptir. Bir taraftan genel cerrahi uzmanlarının önemli bir kısmı herhangi bir üst eğitim almaksızın sadece ilgi duydukları alanlarda kendilerini sınırlamayı ve bu alanda

ameliyat yapmayı yeğlerken, diğer bir kısım yeni nesil genel cerrah ise yurtdışında belli

alanlarda özelleşmiş merkezlerde gözlemci olarak çalışıp bilgi görgü ve deneyimlerini

artırmakta veya ilgili alanda daha formal bir eğitim almayı ve daha sonra bu alanda çalışmayı

seçmektedirler.

Ülkemizde, bazı üniversite hastanelerinde vasküler, hepatobiliyer, kolorektal, memeendokrin, tiroid, acil cerrahi ve travma, transplantasyon, üst gastrointestinal sistem

cerrahisi gibi branşlaşmalara gidilmiş bulunmaktadır. Bölümleşmelerin, öğretim üyelerinin

ameliyat alanlarını ve hasta profillerini belirlemekte yararlı etkileri olduğu kesindir. Bu tür bir yönelim, kısmen işlem ve takip bakımından komplike ameliyatların yüksek volümlü hastane ve cerrahlarca yapılmasını sağlamakta ve hasta bakım standartlarında muhtemelen olumlu etkilere neden olmaktadır. Ayrıca branşlara ayrılma tarzında bir hizmet sunma biçimi hastane ve cerrahın ameliyat volümü üzerine de etkili olur.

Ne var ki; genel cerrahi asistan eğitiminin düzenli bir servis içi rotasyon sistemi ile

yürütülemediği veya bunun denetlenmediği bizdekine benzer sağlık sistemlerinde, branşlaşma

asistan eğitimini olumsuz yönde etkiler. Hali hazırda ülkemizde var olan rotasyon

programına ne kadar uyulabildiği ve bu programın gereksinimleri karşılayıp karşılamadığı

konusunda bile ciddi şüpheler vardır.

Eğitim ve araştırma hastanelerinde ise durum daha farklı özellikler arz etmektedir. Bu

hastanelerde branşlaşma eğilimi daha yumuşak çizgilerle ortaya çıkmaktadır. Bunda biraz da

bu hastanelerin hizmet fonksiyonunun daha ön planda algılanması önemli rol oynar. Ancak

yine de, daha ziyade şeflerin ilgi alanı şeklinde spesifik bir alan belirleme söz konusu

olabilmektedir. Bazı klinik şefleri belli alanlara daha fazla yönelim göstermekte ve bunun

neticesi olarak, o klinikte ameliyatların dağılımında ve çeşitililiğinde sıkıntılar olmaktadır.

Oysa bu tür eğitim programlarında ülke gereksinimlerine uygun, her konuda belli bir düzeye

eriştirilmiş yetkin genel cerrahi uzmanlarının yetiştirilmesi amaçlanmıştır.

Acil servisi daha kısa bir süre önce hizmete açılmış olan bir spesifik dal hastanesinde genel

cerrahi uzmanlık eğitimi verilebilmektedir. Böylesine spesifik bir hastaneye; deneyiminden -

bir afiliasyon sistemi ile- uzmanlık sonrası yan dal eğitiminde yararlanmak yerine, genel

cerrahi uzmanlık eğitimi vermek görevi yüklenmiştir. Spesifik dal hastanelerinden ihtisas

alanların, hali hazırda almış oldukları eğitim genel cerrahi uzmanlık alanının tamamında

yetkinlik sağlamayabilir.

Diğer taraftan periferde gereklilik ve alt yapı olanakları araştırılmadan kurulmuş olan pek çok

üniversite hastanesinin genel cerrahi kliniklerinde hem sayı hem ameliyat çeşitliliği

bakımından büyük sıkıntılar vardır.

Ülkemizde yasalarla belirlenmiş bir afiliasyon sistemi olmadığı gibi hastaneler arası basit bir

rotasyon sistemi ile ilgili doğru dürüst yasal bir düzenleme de yoktur. Yapıla gelen bazı

hastaneler arası rotasyonlar daha ziyade, kişisel ilişkilerle ve bazı yasal engeller gözardı

edilerek yürütülmektedir. Bu konu ile ilgili kanuni düzenlemeler gerekmektedir. Kurum dışı

rotasyona giden bir asistanın döner sermaye gelirini nereden alacağı (hizmet ürettiği ve

rotasyonda olduğu hastaneden mi? - bağlı olduğu hastaneden mi?) bile tam belli değildir.

Ülkemizde genel cerrahi uzmanlık eğitiminde kurumlar arası çok büyük farklılıklar vardır.

Üst ihtisasın hararetle tartışılır hale geldiği günümüzde, daha uniform ve ülke gerçeklerine

uygun bir genel cerrahi uzmanlık eğitimi için yeni düzenlemelere gidilmesi gerekmektedir.

 

Ülkemizde genel cerrahi ihtisası üniversite ve kamuya bağlı eğitim hastanelerinde

verilmektedir. İhtisas süresi 5 yıldır. Beş yılın sonunda yapılan bir sınav ile genel cerrahi

uzmanı olunur. Bu süre 5,5 yıla kadar uzayabilir. Uzmanlık eğitimi sonrasında girilmesi şart

olmayan ama özendirilen “cerrahi yeterlilik sınavı” bir süredir başarı ile uygulanmaktadır.

Cerrahi yeterlilik sınavını ülkedeki aktif genel cerrahların çoğunu şemsiyesi altına alan ve ana

dernek konumunda olan Türk Cerrahi Derneğinin özerk kuruluşu Türk Cerrahi Yeterlilik

Kurulu yapmaktadır.

Ülkemizdeki genel cerrahi ile ilişkili olan tüm yan dal ve branşların bir veya birden fazla

derneği vardır. Bu dernekler Türk Cerrahi Derneği’ni mesleki otorite olarak kabul ederler ve

şemsiyesi altında toplanırlar.

Diğer tıp branşlarının yeterlilik kurulları arasındaki bağlantı, eşgüdüm, harmonizasyon ve

uzlaşmayı Türk Tabipleri Birliği Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (TTB UDEK)

üstlenmiştir.

 

Dernek daha önce Sağlık Bakanlığına 2003 ve 2005 yıllarında yan dallar ile ilgili olarak görüş sunmuştur.

“03.11.2003 tarih ve 75 sayılı görüşte “mevcut olan yan dalların (Gastroenterolojik Cerrahi ve

Onkolojik Cerrahi) Avrupa Birliği normları içinde değerlendirilmesi önerilmiştir. Ayrıca en az 2 yıl süre ile olmak üzere Hepatopankreatobiliyer Cerrahi, Kolorektal Cerrahi, Meme-Endokrin Cerrahisi, Periferik Vasküler Cerrahi, Yoğun Bakım, Acil Cerrahi ve Travma, ve Transplantasyon alanlarında 7 adet sertifikasyon programı önermiştir.”

26.6.2005 tarih ve 23 sayılı görüşte ise “Sağlık Bakanlığının hazırladığı tüzük taslağında

Gastroenterolojik Cerrahi ve Onkolojik Cerrahinin yanısıra yan dal olarak Vasküler

Cerrahinin eklendiğinin belirtildiği tespit edildikten sonra “yan dallar” yerine alt disiplinlerde

yurt dışında pek çok ülkede olduğu gibi sertifika programlarının açılmasının uygun olacağı

görüşü iletilmiştir.”” 2005-2005 yıllarında başka çalışma gerçekleşmemiştir”.

Dernek aynı zamanda Avrupa Birliği normunu bir “standart model” olarak kabul etmediğini

bu son yazı ile bildirmiştir. Zira Avrupa Birliğinin bu konuya yaklaşımı bir mozaik yapıya

izin verir şekildedir (4).

Türk Cerrahi Derneği tarafından hazırlanan 16.7.2008 tarihli son yazıda ise, Türk Cerrahi

Derneğinin başka ülke ve sistemlerden doğrudan modelleme tarzında bir düzenleme

yapılmasını uygun bulmadığı ve Genel Cerrahi - yan dal uzmanlık eğitimi için cerrahide insan

gücü ve iş yükü bilimsel çalışmaları yapıldıktan sonra karar verilmesi gerektiği ifade

edilmektedir.

 

Genel cerrahi uzmanlığı sonrası yan dalın tercih edilmesinde etkili olan faktörler

Günümüzde araştırma görevlisini üst ihtisasa yönlendiren iki sebep, yaşam stilini daha kontrol

edilebilir hale getirmesi ve maddi avantaj sağlamasıdır (7). Genel cerrahi branşının daha az

tercih edilmesinde nöbetlerden ve stresli yaşantıdan uzak durmak, gelecek kaygısı ve

belirsizlik yaşamamak, yan dal ihtisası yapıldığında daha iyi maddi imkanlara kavuşma

olasılığının yüksekliği, genel cerrah olarak kalındığında akademik kariyer olanaklarında

kısıtlılık, hastaların hastalıklarının uzmanlarını aramaları gibi nedenler de etkili olmaktadır.

Ayrıca belli bir alanda uzmanlaşmanın faydaları vardır. Dar bir alanda uzmanlaşma,

1. Etkinliği arttırır,

2. Tedavi kalitesini arttırır.

3. Cerrahide daha kişisel bir yaklaşımı özendirir.

4. Komplikasyon oranlarını düşürür.

5. Tedavide ve kullanılan teknolojide ilerlemeyi ve innovatif olmayı zorlar (10).

Bu bakımdan belli bir alanda uzmanlaşmak isteği mükemmeliyete doğru ilk adımın atılması

olarak kabul edilmelidir. Yan dal ihtisasları, daha dar alanda uzmanlaşarak, çağdaş bilgiyi iyi

bir cerrahi volüm nedeniyle artan deneyimle birleştirerek hastalara daha mükemmel bir bakım

sunma imkanı sunar. Günümüzde baş döndürücü bir hızla artan tıbbi bilgi yükü karşısında

hekimlerimiz 24 saatini çok iyi kullanmalıdır. Okumak, ameliyata girmek ve mesaisinin

diğer gereklerini yerine getirdiğinde zaten zamanı çok kısıtlıdır. İyi bir genel cerrahın günde 2 saatini makale okumakla geçirmesi gerektiği bilinir. İlgili alandaki çağdaş bilgi ancak bu

şekilde yakalanabilmektedir. Genel cerrahi disiplini geniş bir hastalık alanını kapsar.

Günümüzdeki artan bilgi yükü ve akışı nedeniyle bir genel cerrahtan bu bilgilerin tamamına

hakim olmasını beklemek gerçekçi olmaz. Bu beklenti ve gayretler cerrahın hayatının

tamamen “genel cerrahi işi” tarafından kontrol edilmesine neden olur ki bu da bir süre sonra

muhtemelen ortaya tükenmişlik (burn-out) çıkarır.

Dünya, hızla hastalar ile ilgili tedavilerin hekimler tarafından değil de sigorta şirketlerince

yönlendirildiği bir döneme girmiş bulunmaktadır. Sigorta şirketleri ve değişmekte olan sosyal

düzen, politik bazı etkenlerle birlikte, hekimleri sık sık medikolegal sorunlarla karşı karşıya

bırakır hale gelmiştir. Böyle bir dönemde, beklenildiği gibi, geniş bir alanda meslek icra eden

genel cerrahlar daha büyük hedef teşkil ederler. Bu nedenle doğal olarak, cerrahlar da artık

daha kolay, yaşam stillerini çok bozmayan, hasta spektrumu daha belirgin, acili ve nöbeti

daha az, popülaritesi yüksek, merkez şehirlerde konuşlanması daha kolay olan yan dalları

tercih etmektedirler.

Genel cerrahları üst ihtisas yapmaya iten sebepler aile bağları nedeniyle değişik coğrafyada çalışmak istenmemesi yanında çok yoğun çalışmak istenmemesidir. Örneğin Florida’da 2010 yılında nüfusunun %80'inin 18 yaş üstünde olacak olması çocuk cerrahisi için bazıları tarafından avantaj olarak görülmüştür (8).

 

Ayrıntılı Bilgi